早产儿视网膜病变的症状是什么？早产儿视网膜病变怎么治疗？

　　一 发病原因

　　ROP的确切仍未明确 目前公认的危险因素有低出生体重 早产 氧疗 其他还有高碳酸血症 高钠血症 低血糖 低血压 酸中毒 贫血 输血 高胆红素血症 败血症 光照 低体温 脑室周围出血 动脉导管未闭 应用β受体阻滞药等。

　　1 早产低出生体重视网膜发育不成熟是ROP发生的根本原因 出生体重越低 胎龄越小 ROP发生率越高 病情越严重。有人对76例抢救成功的高危新生儿进行眼底检查 足月儿无一例发生ROP 12例ROP全部为早产儿 平均胎龄为31.75周。

　　2 氧疗近年极低出生体重儿(VLBW)和超低出生体重儿(ELBW)的出生率较以前增多 这些患儿大多采用过不同方式的氧疗。动物模型证实 生后1周的小鼠在75％高氧环境下生活5天 可成功地制备出类似人类ROP的模型。氧疗时间越长 吸入氧浓度越高 动脉血氧分压越高 ROP发生率越高 病情越重。氧疗方式与ROP发生密切相关 用CPAP或机械通气者ROP发生率比头罩吸氧者高 可能是由于CPAP或机械通气时FiO2较高。患者一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长 发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止 使组织相对缺氧所致 与吸氧时间知短无关(Jacobson 1992)。无吸氧史者 亦可因胎儿血红蛋白(fetalhemoglobi)氧饱和度的急激上升 胎儿氧分压(fetalPO2)转入新生儿氧分压(neonatalPO2)时的急激发换等导致本病。此外 母体贫血及多胎儿等 亦为本病发病的原因之一。

　　但并非所有吸氧的早产低体重儿均发生ROP 适当供氧可以不发生ROP。有学者提出ROP的产生与“相对缺氧”有关 即高浓度给氧后迅速停止用氧 将造成组织相对缺氧 从而促进ROP产生 提示动脉血氧分压的波动对ROP进展起重要作用。

　　3 其他

　　(1)种族：白人ROP发生率比黑人高 病情重 原因不清 可能由于黑人的视网膜色素上皮和脉络膜含黑色素多 可对抗氧自由基的损伤 从而起到保护作用。

　　(2)β受体阻滞药：有报道母亲产前用β受体阻滞药可致ROP发生率增高。β受体阻滞药可通过胎盘进入胎儿体内 增加脉络膜血管紧张性 促进ROP的发展。

　　(3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：PaCO2过低可致脑血管收缩。同样亦可致视网膜血管收缩导致视网膜缺血 最终形成ROP。

　　(4)各种因素所致缺氧 酸中毒(pH

　　二 发病机制

　　真正的发病机制尚未阐明。发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感 高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞 引起视网膜缺氧。由于缺氧而产生血管增生因子 刺激视网膜发生新生血管 ROP多发生在视网膜周边部 尤以颞侧周边部为著。先是视网膜内层发生新生血管 血管逐渐从视网膜内长到表面 进而延伸入玻璃体内。新生血管都伴有纤维组织增生 纤维血管膜沿玻璃体前面生长 在晶状体后方形成晶状体后纤维膜 膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心 引起牵引性视网膜脱离 最后导致眼球萎缩 失明。

　　1 新生血管形成在ROP的发生中起主导作用 现已发现有多种物质参与血管生成：

　　(1)血管内皮生长因子(VEGF)：是血管内皮特异性的生长因子 大量研究表明它在血管生成的过程中起中心调控作用 是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质。

　　(2)血管促白细胞生长素(ANG)：也是血管内皮特异性的生长因子 发挥血管重建功能 增粗血管 稳定血管壁 减少渗出 使血管进一步成熟。

　　(3)其他：碱性成纤维细胞生长因子(bFGF) 人表皮生长因子(EGF) 人血小板衍生的血管内皮生长因子(PD-VEGF) β转化生长因子(β-TGF) 肝细胞生长因子(HGF) 色素上皮衍生的因子(PEDF)等。

　　新生血管的生成是一个复杂的众多血管因子之间相互作用 相互调节的结果。在正常情况下 血管生成物质与抗血管生成物质达到平衡时 血管生成的“开关”关闭;若这一平衡被打破 前血管生成物质占优势 “开关”打开 于是血管生成。

　　2 氧疗致ROP的机制除了新生血管生成外还有一种可能的原因 即氧自由基学说。过度吸氧可以形成大量氧自由基 组织内抗氧化防御机制无法同步解毒 从而造成视网膜组织损害 早产儿抗氧化系统存在缺陷 易遭受氧自由基损害。

　　1 继发性青光眼在重症病例中较常见。前房浅 房角关闭 眼压增高 可为暂时性 眼球萎缩后 眼压下降 前房加深。若早期发现眼压高 可用药物控制 少数病例需行抗青光眼手术。

　　2 角膜混浊由于虹膜后粘连 角膜内皮损伤所致。

　　3 视网膜皱折眼底病变已静止 由于患眼视力低下 无注视力 多呈斜视位。

　　4 外斜视弱视眼外斜。有时瘢痕牵引视网膜 黄斑向颞侧移位 眼位亦呈偏斜外观。手术矫正斜视时需分清为何种外斜。废用性外斜可以手术 黄斑移位尚有部分视力的眼则不宜手术。

　　常见于出生后3～6周 临床上分成活动期及纤维膜形成期。

　　1.活动期

　　（1）血管改变阶段为早产儿视网膜病变病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张。静脉管径有时比正常的管径大于3～4倍。视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管。

　　（2）视网膜病变阶段病变进一步发展 玻璃体出现混浊 眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多 大多位于赤道部附近 也可见于赤道部之前或后极部 该区域视网膜明显隆起 其表面有血管爬行 常伴有大小不等的视网膜出血。

　　（3）早期增生阶段上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索 并向玻璃体内发展 引起眼底周边部（大多数）或后极部（少数）视网膜小范围脱离。

　　（4）中度增生阶段脱离范围扩大至视网膜一半以上。

　　（5）极度增生阶段视网膜全脱离。有时还可见到玻璃腔内大量积血。

　　早产儿视网膜病变活动期病程为3～5个月。并不是所有病例都要经历以上的5个阶段 约1/3病例在第一阶段 1/4在第二阶段停止进行 其余则分别在第三 四 五阶段停止进行而进入纤维膜形成期。

　　2.纤维膜形成期

　　在活动期不能自行消退的病例 终于瘢痕化而形成纤维膜 因程度不同 由轻至重分为1～5度：

　　Ⅰ度：视网膜血管细窄 视网膜周边部灰白混浊 杂有小块形状不规则色素斑 附近玻璃体亦有小块混浊 常伴有近视。

　　Ⅱ度：视网膜周边部有机化团块 视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方 对侧视盘边缘有色素弧 视盘褪色。

　　Ⅲ度：纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。视网膜血管不沿此皱褶分布 与先天性视网膜皱襞不同。

　　Ⅳ度：晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分 瞳孔被遮蔽。

　　Ⅴ度：晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。散瞳检查 在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房甚浅 常有虹膜前后粘连。亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊 眼球较正常者小 内陷。

　　对早儿严格限制用氧 是唯一的有效预防措施 除非因发绀而有生命危险时 才可以给以40％浓度的氧 时间亦不宜太长。此外 维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现 及时施行冷凝或激光光凝 有阻止病变进一步恶化的成功报导。

　　为了预防继发性青光眼的发生 活动期重症病例 必须经常予以散瞳 以免虹膜后粘连。散瞳剂以2％omatropine为宜 一可避免atropine中毒 二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。

　　积极做好筛查工作 中国的ROP筛查标准建议如下:体重

　　本病视力的预后 以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1～2阶段自行停止者视力无太大损害;虽有纤维膜残留 而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4～5度时 视力高度不良。

　　由于早产低出生体重及吸氧是ROP最危险的因素 应尽量减少早产儿的发生率。合理的氧疗及护理是预防的关键 不合适的滥用氧气 过多的侵袭性操作均可导致ROP发生 故必须严格掌握氧疗指征 方法 浓度 时间 同时监测血气 使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。积极治疗原发病 缩短氧疗时间。

　　1.询问病史

　　大多数发生于早产儿 有温箱内过度吸氧史。

　　2.眼底检查

　　(1)第1次检查时间主张对胎龄
　　(2)随访检查双眼无病变或仅有Ⅰ期病变：隔周复查1次 直到ROP退行 视网膜血管长到锯齿缘为止。Ⅱ期病变或阈值前病变或Rush病变：每周复查1次。ROP程度下降 可每2周检查1次 直至病变完全退行。Ⅲ期病变：每周复查2～3次。

　　(3)检查方法检查前：前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。检查时：用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉 用开睑器将眼睑分开 用间接眼底镜和屈光度20～30D的透镜进行眼底检查。检查同时监测生命体征 防止发生眼心反射所致的心动过缓。检查后：30分钟～2小时方可进食 体重越小者禁食期越长 但要防止低血糖的发生。

　　(4)症状网膜神经纤维层出现毛细血管的内皮增殖小结 血管呈小球状 其周围可有纺锤状间叶细胞增殖 以致神经纤维层变厚 可有小出血及水肿。神经纤维层进一步增厚 新生的毛细血管芽穿破内界膜达视网膜表面 严重者可进一步进入玻璃体 可在其中继续生长成血管纤维膜 产生出血或牵引性视网膜脱离。晶体后可见不同程度的血管纤维膜形成 与视网膜之间的纤维条索相连。虹膜周边前粘连 后粘连 瞳孔膜形成以及继发性青光眼之改变。

　　3.多普勒超声波检查

　　将增益调整至最大 应用8点位检查法对玻璃体进行全面检查。然后衰减增益至正常范围 观察病变形态改变。。

　　一 喂养

　　1 主张早喂养：体重过低或一般情况较差者 如曾发生紫绀 呼吸困难或手术产者 可适当推迟喂养 静脉补液。

　　作用：使其生理体重下降时间缩短 或程度减轻 低血糖率发生减少 血胆红素浓度相对减少。

　　一般生后6～12小时开始喂糖水 24小时开始喂乳。

　　2 哺喂方法：

　　对出生体重较重的 吮吸反射良好的 可直接哺乳 反之用滴管或胃管喂养。

　　3 最大摄入量：

　　出生10天内：每日哺乳量(ml)=(婴儿出生实足天数+10)×体重(克/100)

　　出生10天后：每日哺乳量(ml)=1/5-1/4体重(克)

　　早产儿不能吃完 可将剩余部分由静脉补充。

　　4 喂奶间隔时间：

　　体重1000克以下者：每小时喂一次。

　　体重1001～1500克者：每1.5小时喂一次。

　　体重1501～2000克：每2小时喂一次。

　　体重2001～2500克 每3小时一次。

　　二 营养需要量

　　1 热量：每日每公斤体重需热卡110～150千卡。供给以稍低开始为宜 视情况逐步加多。

　　2 氨基酸：早产儿缺乏有关的转化酶 不能将蛋氨酸转化成胱氨酸 苯丙氨酸转化成酪氨酸 因此胱氨酸 酪氨酸成为必需氨基酸 必须从食物中摄取。

　　3 蛋白质：早产儿摄入的蛋白质高于正常儿。

　　4 维生素：

　　早产儿缺维生素e 易出现溶血性贫血。

　　早产儿对脂肪的吸收率不如成熟儿 并可能缺乏脂溶性维生素及其它营养素。

　　5 无机盐：比成熟儿需要的多。

　　一 治疗

　　早治疗的关键是早发现 妇产科 新生儿科 激光医学科等医护人员应高度重视和密切配合 此外 还应建立早产儿眼科普查制度。

　　如果虹膜前后粘连已经形成 而且比较广泛 则可考虑抗青光眼手术。

　　ROP并非都无休止地从Ⅰ期进展到Ⅴ期 多数病变发展到某一阶段即自行消退而不再发展 仅约10％病例发生视网膜全脱离。因此 对Ⅰ Ⅱ期病变只需观察而不用治疗 但如病变发展到阈值期则需立即进行治疗。所以 早期发现 及时治疗阈值ROP是治疗本病的原则。目前国际上仍以手术治疗为主 近年针对其可能的发病机制亦发展了一些内科治疗。

　　1 手术治疗

　　(1)冷凝治疗：对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗 可使50％病例免于发展到黄斑部皱襞 后极部视网膜脱离 晶状体后纤维增生等严重影响视力的后果。冷凝治疗通常在局麻下进行 亦可在全麻下操作 全麻可能发生心动过缓 呼吸暂停 发绀等。冷凝的并发症有球结膜水肿 出血 撕裂 玻璃体积血 视网膜中央动脉阻塞 视网膜出血等。目前 ROP冷凝治疗的短期疗效已得到肯定 但远期疗效还有待进一步确定。

　　(2)激光光凝治疗：近年 随着间接检眼镜输出激光装置的问世 光凝治疗早用ROP取得良好效果。与冷凝治疗相比 光凝对Ⅰ区ROP疗效更好 对Ⅱ区病变疗效相似 且操作更精确 可减少玻璃体积血 术后球结膜水肿和眼内炎症。目前认为对阈值ROP首选光凝治疗。国外多主张用二极管激光治疗 二极管激光属红光或红外光 穿透性强 不易被屈光间质吸收 并发症少。也有作者尝试用经巩膜的810nm激光代替冷冻方法 并发症明显减少。

　　(3)巩膜环扎术：如果阈值ROP没有得到控制 发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP 采用巩膜环扎术可能取得良好效果。巩膜环扎术治疗ROP是为了解除视网膜牵引 促进视网膜下液吸收及视网膜复位 阻止病变进展至Ⅴ期。但也有学者认为部分患儿不做手术仍可自愈。

　　(4)玻璃体切除手术：巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者 只有做复杂的玻璃体切除手术。手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好 约40％视网膜能复位 窄漏斗型最差 仅20％。玻璃体切割术后视网膜得到部分或完全解剖复位 但患儿最终视功能的恢复极其有限 很少能恢复有用视力。

　　2 内科治疗

　　(1)阈值前ROP的补氧治疗：由于氧疗可诱导ROP的发生 曾经有一段时期禁止给早产儿吸氧 但这并非根本解决方法 而且还增加早产儿的病死率。随着血管生长因子在ROP形成中作用的确立 发现缺氧可诱导血管生长因子合成 提出补氧治疗以抑制新生血管生长 抑制ROP发生 发展 但还需进一步研究。

　　(2)新生血管抑制剂：尚在研制与动物试验中。

　　二 预后

　　1 视力减退冷凝或激光治疗虽然可阻止ROP致盲 但付出的代价是使最佳视力受损 故对未到阈值ROP的轻-中度ROP应严密观察而不应过早积极手术。

　　2 视野缺损由于冷凝或激光手术定位在周边部视网膜 因此不可避免地要影响到视野。冷凝治疗可使视野范围轻度缩小。

　　3 屈光异常晚期ROP患者 40％近视>-4.00D 60％近视迅速增加>2.00D 35％有屈光参差 22％有弱视 47％有斜视 弱视者大多同时伴屈光参差和斜视。

　　4 其他包括眼前节异常(如小角膜 前房变浅 闭角型青光眼) 白内障 黄斑变性 眼底色素改变 视网膜裂孔 孔源性视网膜脱离等。